يُجرى ثقب الجلد للوصول إلى حويضة الكلية والجهاز المفرغ في الكلية لأغراض تشخيصيَّة أو علاجيَّة مختلفة، ويُطلق على هذا التداخل عادةً (تفميم الكلية – Nephrostomy).
وعادةً ما يكون هذا الإجراء موجهًا عن طريق الإيكو أو عن طريق التنظير الشعاعي ليكون آمنًا ودقيقًا قدر الإمكان.
وللإيكو ميزات وإيجابيَّات أكثر، منها: عدم وجود تعرُّض للأشعة، لا حاجة لاستعمال مواد ظليلة، مراقبة مستمرة طول مدِّة الإجراء، إمكانيَّة تصوير البُنى والأنسجة داخل وخارج الكلية أو تلك التي تقع على مسار الثقب، صورة ثلاثية الأبعاد بخلاف صورة التنظير ثنائيَّة البعد.
أهم مضادات استطباب تفميم الكلية هي اضطرابات التخثُّر الدموية والبدانة الشديدة، ويجب أن تُعقَّم المنطقة المراد التداخل عليها بشكلٍ تام ومشابه للطرق المُتَّبعة أثناء الجراحة المفتوحة، ويُجرى تحت التخدير الموضعي ويتطلَّب خبرة ممتازة من الطبيب وتعاونًا من المريض.
المكان المختار عادةً لإجراء الثقب عبر الجلد للوصول إلى الجهاز المفرغ للكلية هو في منتصف المسافة ما بين الضلع 12 وعرف عظم الحرقفة، وقد نختار مكانًا آخر بحسب حجم المريض، ومكان الكلية، ودرجة دورانها، وتشوهات العمود الفقري وتوضُّع الكولون والكبد والطحال والرئة، ويجب أخذ حركة الكلية للأعلى والأسفل أثناء الشهيق والزفير بعين الاعتبار.
أهم الاستطبابات التشخيصية لتفميم الكلية: تصوير الحويضة الظليل، دراسة الضغط ضمن الجهاز الكلوي المفرغ لكشف أي انسدادات في الوصل الحويضي الحالبي أو الوصل الحالبي المثاني.
في حين أنَّ أهم الاستطبابات العلاجيَّة لتفميم الكلية هي: تصريف البول من الكلية عبر قثطرة تفميم الكلية، نزح أي خُراجات ضمن أو حول الكلية، توسيع تضيُّقات الحالب، استخراج حصيات الكلية عبر الجلد PCNL، استئصال أورام الظهارة البولية عبر الجلد، حلّ الحصيات الكلوية عن طريق مواد كيميائيَّة خاصة.
إنَّ تصوير الحويضة الظليل عبر قثطرة تفميم الكلية بغرض التشخيص فقط قد أصبح نادر الاستخدام في أيامنا هذه؛ بسبب وجود تقنيات تصوير شعاعيَّة أقل رضًّا وأسهل إجراءً مثل (الإيكو – US)، (تصوير الجهاز البولي الظليل – (IVP، (الطبقي المحوري – CT)، (الرنين المغناطيسي – MRI).
ومع ذلك، لا يزال تصوير الحويضة الظليل عبر قثطرة تفميم الكلية يُستخدم في بعض الحالات التي تفشل فيها طرق التصوير السابقة في الوصول إلى التشخيص المؤكَّد، أو للتفريق بين التوسّع الانسدادي (تشريحي) والتوسع اللا انسدادي (وظيفي) للجهاز المفرغ للكلية وهو ما يُعرف باختبار (وايتكر – whitaker).
يمكن كذلك استخدام قثاطر تفميم الكلية من أجل غسيل الجهاز المفرغ للكلية بمواد كيميائيَّة خاصَّة تعمل على تذويب وحلّ الحصيات وخصوصًا حصيَّات حمض البول والسيستين وفوسفات الكالسيوم.
وعلى كلِّ حال فإنَّ الوسائل الأخرى لعلاج الحصيَّات قلَّلت من استخدام هذه الطريقة، ويقتصر استعمالها حاليًا على حالات المعالجة المساعدة للحصيات المتبقيَّة بعد الجراحة المفتوحة أو التفتيت، أو عند مرضى الخطورة العالية للتخدير العام.
ويجب الإشارة أيضًا إلى ضرورة استخدام نظام ثنائي القثطرة دومًا أثناء الحل الكيميائي للحصيات؛ إحداهما لدخول سائل الغسيل والثانية لخروجه وذلك للتقليل من الاختلاطات والآثار الجانبيَّة للمواد المستخدمة.
يمكن حلّ حصيات حمض البول باستخدام بيكربونات البوتاسيوم، أمَّا في حال حصيات السيستين فقد نلجأ لاستخدام دي بنسيلامين والتروميتامين، وتُحلُّ حصيات فوسفات الكالسيوم بواسطة الهيماسيدرين، ويتراوح الزمن اللازم لحل الحصاة من عدة أيام إلى عدة أسابيع.
أمَّا استخراج الحصيات الكلوية عبر الجلد PCNL فقد تراجع استخدامه بعد ظهور تقنية تفتيت الحصيات من خارج الجسم ESWL، وانحصرت استطباباته في أربع حالات فقط هي: الحصيات كبيرة الحجم > 2 – 3 سم، الانسداد البولي المرافق للحصاة كتضيّق وصل حويضي حالبي أو تضيُّق حالب، حصيات الكؤيس الكلوي السفلي، الحصيات التي لا يمكن تفتيتها بنجاح من خارج الجسم بسبب وجود شذوذات تشريحيَّة مرافقة.
في بعض الأحيان يتطلَّب تأكيد تشخيص مرضٍ كلويٍّ معيَّن إجراءَ خزعة من الكلية، ويمكن إجراء هذه الخزعة باستخدام إبرة دقيقة عبر الجلد، ويُعتبر النزف من الاختلاطات المرافقة الأكثر شيوعًا لهذا الإجراء (5%) مع نسبة وفيَّات لا تتجاوز 0,1%.
- إعداد: د. محمد الأبرص
- تدقيق وتحرير: تسنيم المنجّد
- المصدر الأول: Smith. General Urology. 17th edition
- المصدر الثاني
- المصدر الثالث
- المصدر الرابع
The post التداخلات التشخيصية والعلاجية على الكلية عبر الجلد appeared first on أنا أصدق العلم.
